【入力例】松江 太郎
フリガナは全角カタカナでご入力ください。【入力例】マツエ タロウ
【入力例】1970年1月1日生まれの場合：19700101
保険証名を「協会けんぽ」または「その他」から選んでください。 「協会けんぽ」を選ばれた場合は保険者番号を入力してください。 「その他」を選ばれた場合は保険者名を入力してください。 保険者番号と保険者名は必須ではありませんができるだけ入力してください。
協会けんぽ 保険者番号
その他 保険者名
郵便番号から市町村名までが自動で入力されます。
番地・アパート・マンション・ビル名などをご入力ください。【入力例】32-1
自宅電話番号・携帯電話番号いずれかまたは両方をご入力ください。
【入力例】0852-00-1234の場合：0852001234
【入力例】080-1234-5678の場合：08012345678
50文字以内でご入力ください。
